圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物需掌握幾大要點(diǎn)
抗菌藥物的合理使用是一個(gè)受到廣泛關(guān)注的話題。在外科圍手術(shù)期的抗菌藥使用上，很多醫(yī)生由于認(rèn)識(shí)上的不合理情況。在臨床使用時(shí)還存在很多不足，筆者認(rèn)為，在圍手術(shù)期使用抗菌藥物時(shí)，要注意以下幾個(gè)方面的問題。
強(qiáng)調(diào)使用時(shí)間提前
在過去，圍手術(shù)期使用抗菌藥由于均在術(shù)后使用，很少有術(shù)前使用，難以達(dá)到滿意效果，從而有人認(rèn)為圍手術(shù)期抗菌藥的使用與不使用對(duì)預(yù)防感染并沒有區(qū)別，有人甚至認(rèn)為使用抗菌藥有害無(wú)益。近年來研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥在圍手術(shù)期的先期使用能夠降低術(shù)后感染的發(fā)生率，可有效防止術(shù)后感染，但要注意其正確的使用方法。
有研究表明，術(shù)后3小時(shí)內(nèi)使用抗菌藥幾乎沒有預(yù)防感染的效果。必須在細(xì)菌感染之前，使組織達(dá)到有效的抗菌藥濃度，隨后而至的細(xì)菌難以生存和繁衍，而起到預(yù)防感染的效果。相反，在細(xì)菌感染之后，它將很快繁衍（細(xì)菌倍增時(shí)間為8分鐘），加上創(chuàng)傷影響正常的防御機(jī)制，抗菌藥進(jìn)入創(chuàng)面困難，達(dá)不到控制和殺滅細(xì)菌的目的，因而預(yù)防感染難以奏效。所以，在圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性使用上要強(qiáng)調(diào)提前使用。
給藥指征要明確
一般說來，Ⅰ類切口不主張使用抗菌藥，但對(duì)于創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、滲血多或一旦感染后果嚴(yán)重（如放置永久性假體、人造血管等）者可考慮使用；Ⅱ類切口均考慮使用；Ⅲ類切口必須使用。
給藥時(shí)機(jī)要正確
臨床試驗(yàn)表明，開放性骨折患者應(yīng)用頭孢尼西單次和連續(xù)5天相比，手術(shù)部位感染的發(fā)生率沒有顯著差異；疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)用抗菌藥和安慰劑者相比，術(shù)后感染發(fā)生率無(wú)顯著差異；對(duì)于闌尾切除術(shù)、大腸癌切除術(shù)，應(yīng)用抗菌藥1天與多天相比，術(shù)后感染發(fā)生率也沒有差異。因此，長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥并無(wú)益處。
各種手術(shù)均有一定的感染危險(xiǎn)期，如膽道手術(shù)的感染危險(xiǎn)期為4～6小時(shí)，右半結(jié)腸手術(shù)為12小時(shí)，左半結(jié)腸手術(shù)為24小時(shí)；預(yù)防性使用抗菌藥時(shí)間以能覆蓋整個(gè)感染危險(xiǎn)期為宜；最佳時(shí)間應(yīng)在術(shù)前1～2小時(shí)或麻醉開始時(shí)應(yīng)用；應(yīng)一次給予足量有效的抗菌藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，術(shù)中可追加1次，以保證組織內(nèi)藥物濃度的維持，術(shù)后再用1～2天，最多不超過3天；一般采用靜脈給藥。
注意事項(xiàng)要牢記
已明確單純病毒感染者不需預(yù)防使用抗菌藥；預(yù)防性給藥的目的是防止一、兩種細(xì)菌引起的感染，不能無(wú)目的地選用多種抗菌藥聯(lián)合用藥來預(yù)防多種細(xì)菌感染；一般不用新型廣譜高效的抗菌藥；時(shí)間較短的清潔手術(shù)盡量不用抗菌藥；在預(yù)防性用藥的同時(shí)，必須重視無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、營(yíng)養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。
選擇藥物要準(zhǔn)確
最好根據(jù)本院藥敏情況、可能污染菌種以及藥物的抗菌譜、組織滲透力、半衰期等綜合分析，在相關(guān)指南的用藥范圍選用藥物。同時(shí)，還要遵循下列原則：①及早確定病原學(xué)診斷，確定抗菌藥物的敏感度。理想的方法是及時(shí)收集患者有關(guān)的體液、分泌物，進(jìn)行微生物學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，以幫助選擇或調(diào)整藥物的品種。②微生物學(xué)檢驗(yàn)需要一定的時(shí)間，而藥物的最佳療效應(yīng)該是在感染的早期使用，為此還需要“經(jīng)驗(yàn)性用藥”，特別對(duì)一些危重患者。經(jīng)驗(yàn)來自對(duì)有關(guān)感染的認(rèn)識(shí)，包括本地區(qū)、本單位常見菌和藥敏動(dòng)態(tài)。③熟悉所選藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應(yīng)證及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。④結(jié)合患者的具體情況（新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能情況、免疫功能情況、院內(nèi)外感染、原發(fā)基礎(chǔ)病等）合理用藥。⑤還要重視綜合治療的重要性，如加強(qiáng)人體免疫功能、原發(fā)病灶的處理、局部病灶的清除、水電解質(zhì)和酸堿平衡的糾正、改善微循環(huán)、補(bǔ)充血容量等均不可忽視，不應(yīng)過分依賴抗菌藥物而忽視人體的內(nèi)在因素。⑥抗菌藥要足量使用，避免頻繁更換，并應(yīng)遵循階梯性用藥原則，按照指南使用，避免盲目使用新型高效的抗菌藥。
例如：術(shù)前靜脈給藥應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予；術(shù)前肌注給藥應(yīng)在術(shù)前兩小時(shí)、麻醉誘導(dǎo)前給予；若手術(shù)時(shí)間超過4～6小時(shí)，則應(yīng)根據(jù)藥物半衰期，術(shù)中追加用藥1次；對(duì)頭孢菌素類藥物過敏者，可使用喹諾酮類藥物。對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，必要時(shí)，可術(shù)前用頭孢唑啉1～2克或頭孢呋辛0.75～1.5克，靜脈用藥，單劑；對(duì)Ⅱ類切口手術(shù)，膽囊切除術(shù)用頭孢唑啉1～2克或頭孢呋辛0.75～1.5克，靜脈用藥，單劑；子宮肌瘤手術(shù)術(shù)前用頭孢唑啉1克加甲硝唑0.5克或頭孢呋辛0.75～1.5克（也可加甲硝唑0.5克）靜脈給藥，單劑，術(shù)后同量，每8小時(shí)1次，用1～3天。
